Dans cette revue, nous examinons les épidémies entremêlées d’infection par le VIH et de dépendance aux opioïdes et le rôle émergent de la buprénorphine dans l’amélioration des résultats du traitement du VIH chez les personnes infectées. Cet article aborde certaines des questions émergentes concernant l’intégration du traitement à la buprénorphine dans les milieux de soins cliniques du VIH et les différentes stratégies à prendre en compte. Plus précisément, elle aborde le rôle de la buprénorphine dans l’amélioration des résultats du traitement du VIH par l’engagement dans la prévention. soins, accès à la thérapie antirétrovirale et thérapies préventives contre les infections opportunistes, et avantages et inconvénients potentiels de l’intégration de la buprénorphine dans les soins cliniques du VIH. Nous discutons des principales questions de recherche concernant la buprénorphine dans le domaine de l’amélioration des résultats et de la prévention du traitement du VIH. Le dialogue entre les praticiens et les décideurs dans les communautés de soins du VIH et de traitement de la toxicomanie facilitera une expansion efficace de la buprénorphine. buprénorphine et assurer que ces résultats bénéfiques sont atteints

Aperçu de l’infection par le VIH et de la dépendance aux opioïdes aux États-Unis

Depuis le début, les épidémies d’infection par le VIH et de dépendance aux opioïdes ont été étroitement liées, en particulier dans les centres-villes des États-Unis. Aujourd’hui, des millions d’Américains sont dépendants aux opioïdes; Beaucoup d’opioïdes peuvent être pris par voie orale ou intranasale ou peuvent être fumés, les opioïdes injectables en particulier l’héroïne ont figuré le plus en évidence dans l’épidémie d’infection à VIH Les utilisateurs de drogues injectables et leurs partenaires et enfants comptent actuellement Pourcentage du nombre cumulé de cas de SIDA aux Etats-Unis La transmission du VIH associée à l’usage de drogues injectables continue de peser très lourdement, ce qui explique le nombre de nouvelles infections à VIH chaque année. La transmission de souches pharmacorésistantes Même si les cliniciens en soins du VIH ont été assez efficaces pour conseiller les patients sur la réduction des comportements à risque et le traitement antirétroviral , la stratégie de traitement la plus efficace pour la gestion de la dépendance aux opioïdes – MMT – inaccessible aux cliniciens de soins du VIH Malgré & gt; Des études empiriques démontrent l’efficacité et la rentabilité de la méthadone dans le traitement de la dépendance aux opioïdes et dans la réduction secondaire du crime, des surdoses, de l’infection par le VIH et des hépatites virales prescrire le médicament En raison de ces problèmes de réglementation, associés à une disponibilité inadéquate de financement et de traitement et à la stigmatisation associée au MMT, seulement% -% des patients dépendants aux opioïdes aux États-Unis reçoivent du MMT L’introduction de l’agoniste opioïde partiel a élargi le nombre de méthodes agonistes disponibles pour traiter la dépendance aux opioïdes et offre au clinicien en soins du VIH une possibilité de traiter la dépendance aux opioïdes chez certains patients Des preuves empiriques recueillies au fil des ans ont fortement soutenu la buprénorphine comme traitement efficace de la dépendance aux opiacés, généralement équivalente à la méthadone, sauf chez certains patients • Les propriétés pharmacologiques uniques et le statut réglementaire de la buprénorphine, examinés ailleurs dans ce supplément, permettent aux médecins généralistes de prescrire le médicament. Pour la première fois, un traitement par agoniste opioïde est disponible en dehors de la spécialité. Dans cet article, nous décrivons le rôle de la buprénorphine comme traitement agoniste des opioïdes chez les patients infectés par le VIH et discutons de son rôle supplémentaire dans la prévention de l’infection par le VIH Recherche empirique déterminant le les stratégies pour dispenser ces soins sont limitées à ce stade; cependant, des modèles potentiels pour l’intégration du BMT de traitement d’entretien à la buprénorphine ont été décrits récemment . Lorsqu’ils sont disponibles, la littérature empirique sur le BMT est présentée, les lacunes étant comblées par la vaste expérience tirée du MMT.

Le rôle croissant du clinicien en soins du VIH

Le BMT, similaire à la prise en charge d’autres pathologies concomitantes, continuera à élargir l’expertise du clinicien et à créer de nouveaux défis uniques. Au début de l’épidémie de VIH / SIDA, le clinicien du VIH diagnostiquait et traitait les infections opportunistes et les infections opportunistes. Maladies associées au SIDA Au fil du temps, le rôle du clinicien en soins du VIH s’est transformé en une approche holistique et plus complète des soins, incluant la prophylaxie des infections opportunistes et la HAART, la gestion des conséquences néfastes à court et à long terme des multithérapies. diagnostiquer et traiter des affections comorbides, telles que certaines formes d’hyperlipidémie, de maladie mentale et d’infection par le virus de l’hépatite C. De plus, comme les patients vivent beaucoup plus longtemps, certains cliniciens soignent maintenant la myriade de conséquences du vieillissement. du premier dispensateur de soins VIH que la disponibilité du traitement à la buprénorphine offre des Des allègements dans la prise en charge du patient infecté par le VIH Bien que de nombreux cliniciens du VIH aient appris les défis de fournir des soins à la population toxicomane, avant BMT, les options médicales n’étaient pas disponibles pour les médecins autres que les spécialistes en toxicomanie. La BMT est une option pharmacologique concrète que les médecins de premier recours peuvent offrir à leurs patients souffrant d’une dépendance aux opioïdes, similaire à l’utilisation d’inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine chez les patients souffrant de dépression. ou hypoglycémiants oraux chez les patients atteints de diabète. Malgré la nécessité et la volonté des cliniciens du VIH d’offrir à leurs clients des services complets, l’intégration de la buprénorphine dans les soins cliniques VIH présente de nombreux défis. Sans surprise, beaucoup de médecins se sentent mal à l’aise. troubles du buse Les médecins reçoivent peu de formation dans la prise en charge des patients atteints de ces troubles et peuvent ne pas comprendre que la toxicomanie est une maladie plutôt qu’un problème comportemental. Par exemple, un échantillon des attitudes des médecins traitants D’un autre côté, les médecins des programmes de traitement de la toxicomanie peuvent avoir des philosophies différentes de celles des cliniciens en soins du VIH, en ce qui concerne la lutte contre la toxicomanie. Souvent, le principal objectif du traitement de la toxicomanie les cliniciens en soins du VIH peuvent être plus disposés à adopter une approche de réduction des méfaits, en acceptant une réduction de la toxicomanie comme moyen de créer de la stabilité et d’améliorer l’observance du TARV plutôt que d’imposer les contrats et les restrictions qui font partie de la De nombreux programmes de lutte contre la toxicomanie Pour leur part, les cliniciens en soins du VIH ont souvent peu de abus de posture Ces conflits doivent donc être résolus si l’ensemble du patient, plutôt qu’une somme de diagnostics disparates, doit être traité Par conséquent, les cliniques dans les établissements de soins du VIH devront déterminer le modèle de soins à fournir BMT dans leur clinique sur la base d’un certain nombre de questions organisationnelles

Impact de la buprénorphine sur les soins du VIH

Pour les patients déjà infectés par le VIH, l’utilisation active d’opioïdes diminue à la fois l’accès et l’adhésion au traitement antirétroviral, ainsi que d’autres traitements et comportements favorables à la santé L’abus de substances actives peut entraîner l’arrêt précoce du traitement. Des conditions déstabilisantes comme l’itinérance et la maladie mentale, qui ont toutes deux un impact négatif sur l’observance du traitement L’expérience de longue date du TEM montre certaines des bienfaits qui peuvent être conférés au patient infecté par le VIH, en plus de réduire La stabilité apportée par la réduction de la toxicomanie améliore les soins médicaux généraux contre le VIH , notamment la prophylaxie contre les infections opportunistes , les vaccinations préventives , le traitement de l’infection par le VIH et l’hépatite C concomitante Bien que pas encore démontré empiriquement, il est à espérer que BMT atteindra des résultats de santé positifs similaires Données de la France, où bup La renorphine est disponible depuis, mais ne démontre pas de manière définitive un effet similaire pour la BMT Dans une étude incluant des patients infectés par le VIH et recevant une BMT, bien que les nombres soient trop faibles pour être significatifs, les patients ne recevant pas de BMT sont plus susceptibles de Les obstacles à la mise en œuvre efficace de la buprénorphine dans le cadre des soins cliniques liés au VIH seront de surmonter les attitudes négatives à l’égard de la toxicomanie Il a été démontré que de telles attitudes punitives et péjoratives nuisent au recrutement, à la rétention, En effet, plusieurs études ont démontré que les toxicomanes ont moins de chances de se voir proposer un traitement antirétroviral , comme discuté ci-dessus, et parmi ceux pour qui le traitement antirétroviral est instauré, des niveaux élevés d’observance sont moins susceptibles Dans une enquête sur les cliniques de soins primaires et de VIH de l’État de New York, les cli Les patients étaient plus enclins à prescrire de la buprénorphine ou de la méthadone que les cliniques de soins primaires. La volonté de prescrire de la buprénorphine dans ces milieux était positivement associée au degré de formation médicale continue des prestataires, au manque d’inquiétude quant au détournement et à l’abus de buprénorphine. disponibilité immédiate par téléphone d’une personne expérimentée dans la prise en charge de la toxicomanie Par conséquent, une intervention réussie dans le cadre des soins du VIH nécessitera une formation médicale continue, lors de conférences spécialisées, sur la gestion de la dépendance aux opioïdes; démonstration réussie de la fourniture efficace de buprénorphine dans les milieux de soins cliniques du VIH; et le développement de relations efficaces avec le personnel expérimenté dans le travail avec les patients atteints de toxicomanie

Impact potentiel de la buprénorphine sur la prévention primaire et secondaire de l’infection à VIH

Le potentiel de la buprénorphine à réduire à la fois le risque associé au médicament et le risque non associé à l’infection par le VIH est très limité. Une vaste expérience de la prévention de l’infection au VIH par la méthadone suggère toutefois que ce sera probablement le cas. sur la transmission du VIH est parmi les patients dépendants aux opioïdes qui se livrent à l’utilisation de drogues injectables Dans diverses études, les taux entre et & gt; Des injections par année ont été signalées chez des UDI qui ne prenaient pas de traitement, dont ~% -% de ces injections impliquant le partage d’aiguilles. De nombreuses études ont montré que le MMT réduit la consommation de drogues injectables, entraînant souvent des réductions d’injection. cela se produit, la proportion qui implique des aiguilles partagées diminue également de ~% [, -] Ainsi, par exemple, un UDI non traité qui pourrait injecter fois / an et partager des aiguilles% de ces injections partagées bénéficierait grandement de BMT réduirait leur nombre annuel d’injections et leur nombre d’injections partagées à Beaucoup de ces personnes, cependant, deviendraient complètement abstinentes, ce qui n’entraînerait aucune transmission du VIH résultant de l’injection. Ainsi, la BMT pourrait réduire considérablement la transmission du VIH. cette réduction peut aller jusqu’à l’utilisation de drogues injectables non opioïdes; Dans une enquête transversale auprès des UDI, la méthadone était associée à une réduction assez typique de% -% de la consommation globale de drogues injectables, à une réduction de% -% de l’injection de cocaïne et à une réduction de l’injection de «speedballs» [ ] L’impact de ces réductions dans les comportements à risque liés à l’injection a été démontré dans une étude longitudinale prospective des UDI qui étaient séronégatives au début. Après plusieurs mois de suivi,% des UDI ayant reçu du MMT avaient séroconverti, contre% de ceux non traités Bien qu’il ne s’agisse pas d’un essai contrôlé randomisé, il s’agit d’une preuve convaincante de l’efficacité du traitement par agoniste opioïde pour la prévention primaire de l’infection par le VIH chez les patients dépendants aux opiacés Les comportements sexuels à risque, qui représentent ~% de la transmission continue du VIH associée aux UDI aux États-Unis, peuvent être moins influencés par la thérapie agoniste Comportements à risque sexuel Les taux d’utilisation du préservatif chez les patients dépendants aux opioïdes sont généralement faibles, et même dans les études montrant un impact positif chez les patients recevant du MMT, l’effet ne semble pas être aussi important. , la réponse moyenne ajustée des patients recevant du MMT était qu’ils utilisaient des préservatifs «parfois, au moins% du temps» contre «rarement, quelques fois» dans le groupe ne recevant pas de traitement Une méta-analyse d’études évaluant l’impact Une interprétation pratique de cet effet est la suivante Si le taux médian d’utilisation du préservatif est de ~% dans la population non traitée dépendante des opioïdes, c’est-à-dire que% des patients utilisent des préservatifs au moins % du temps, alors ~% des patients recevant du MMT utiliseraient des préservatifs au moins% du temps. Par conséquent, il est peu probable que la BMT réduise directement les comportements sexuels à risque du VIH; Cependant, comme il a été démontré avec le MMT, il offre un site potentiellement efficace pour intégrer le counseling fondé sur des données probantes Bien que peu de données sur la buprénorphine soient disponibles, un essai contrôlé randomisé comparant la méthadone et la buprénorphine , y compris l’utilisation d’opioïdes autodéclarés et les comportements à risque Dans un essai contrôlé randomisé évaluant l’effet de différentes doses de BMT, les comportements sexuels à risque ont été réduits comparativement aux comportements observés au départ, dans tous les groupes posologiques Cela peut permettre aux équipes cliniques de promouvoir un changement de comportement grâce à des interventions de prévention secondaires ciblées et de courte durée. Ces interventions ont eu un impact démontrable sur le comportement , bien que la mesure dans laquelle la thérapie agoniste opioïde améliore cette S’assurer que les prestataires occupés en font une priorité n’est pas une tâche facile et nécessitera un financement adéquat pour l’éducation des prestataires et la recherche d’approches efficaces et rentables. L’impact des interventions de prévention par le personnel de santé peut être amplifié en engageant les toxicomanes dans leur Contrairement aux idées reçues, les UDI actifs sont capables de délivrer des messages de prévention, tels que des messages sur les pratiques d’injection sûres Les patients stabilisés pendant la prise de buprénorphine devraient également être capables de participer à de telles activités. rôle dans la promotion de la prévention et du dépistage de l’infection à VIH et dans le recrutement d’autres UDI dans le BMT

Programme de recherche: évaluer l’impact

La mise en œuvre de la buprénorphine, premier médicament approuvé en vertu de la Loi sur le traitement de la toxicomanie , servira de terrain d’essai pour les traitements futurs de la toxicomanie. La qualité de la conception des interventions buprénorphine et la collecte et l’analyse des données Le développement de modèles pour l’intégration de la buprénorphine dans les milieux de soins cliniques du VIH a récemment été examiné. Bien qu’il soit clair que de nombreux défis peuvent être attendus, une expertise supplémentaire dans le domaine de la médecine de la dépendance est urgente. nécessaires dans le cadre des soins cliniques VIH, que ce soit par l’éducation générale à tous les fournisseurs dans le cadre ou par la fourniture de spécialistes de la toxicomanie sur le site L’emplacement du cadre par exemple, pratique urbaine, rurale ou privée et la disponibilité et l’expertise de le personnel et les ressources détermineront en fin de compte comment les services sont organisés et fournis Dans le cadre du Pour évaluer l’efficacité de l’induction de la buprénorphine et de l’intégration de la thérapie d’entretien dans les soins cliniques contre le VIH, ces sites financés serviront de projets de démonstration à partir desquels les données primaires seront extraites pour l’évaluation empirique. Sullivan et al ailleurs dans ce supplément décrivent des projets non liés qui sont aux premiers stades de la mise en œuvre Bien que certains programmes de MMT aient intégré avec succès les soins du VIH, il existe de nombreux obstacles à une telle intégration. Licences, remboursements et exigences de confidentialité Avec la buprénorphine, le traitement médicamenteux et le traitement du VIH peuvent, dans certains cas, être dispensés dans un seul milieu clinique. Cela peut augmenter tous les avantages pour la santé associés aux agonistes opioïdes. buprénorphine chez les patients avec plus de complication De nombreuses études démontrant l’efficacité de la BMT ou du MMT dans le traitement de la dépendance aux opioïdes ont été menées principalement chez des individus sans autres comorbidités, comme une maladie mentale grave et une infection par le virus de l’hépatite C Il sera important d’évaluer l’état de ces patients pendant qu’ils reçoivent une BMT et comment optimiser les soins. Bien que, dans de nombreux cas, les essais contrôlés randomisés ne soient pas réalisables ou même souhaitables, les études de cohorte longitudinales et la recherche opérationnelle peuvent traiter de les questions auxquelles sont confrontés ces patients ayant de multiples comorbidités sévèresA mesure que ces programmes évoluent, il sera important d’évaluer la rentabilité de la BMT, en particulier chez les patients infectés par le VIH. Même par des mesures conservatrices, la buprénorphine est une intervention rentable pour la population générale des patients dépendants aux opioïdes Une détermination complète de son coût-ef L’efficacité nécessite une évaluation de son impact sur la santé publique et non seulement de ses effets bénéfiques sur les patients individuels. Ces effets devront être mesurés en termes d’impact sur les résultats du traitement de la toxicomanie et sur les résultats du traitement du VIH, y compris la qualité de vie. la buprénorphine ne remplace pas la méthadone mais plutôt un outil pharmacologique supplémentaire pour le traitement de la dépendance aux opioïdes Une étude a démontré une rétention plus importante avec la méthadone qu’avec la BMT La méthadone est aussi le traitement préféré pour la dépendance aux opioïdes chez les patients chroniques. syndromes douloureux Plusieurs projets pilotes ont démontré que la méthadone peut être prescrite avec succès dans la communauté Le succès de la buprénorphine mènera à l’élaboration de nouvelles stratégies novatrices dans le domaine des soins liés au VIH.

Conclusions

Des données sur le rôle de la buprénorphine dans l’amélioration des résultats chez les patients infectés par le VIH ayant une dépendance aux opioïdes, ainsi que sur son rôle dans la prévention de l’infection par le VIH, sont en train d’émerger. les objectifs de traiter la dépendance aux opioïdes, d’améliorer le traitement et la prévention de l’infection par le VIH, et de fournir des modèles pour l’avenir des thérapies pharmacologiques prescrites par les médecins pour le traitement de la toxicomanie

Remerciements

Aide financière

L’Institut national de lutte contre l’abus des drogues octroie le prix KDA à la FLA et le prix du médecin chercheur [grant K DA] aux ERP; L’administration des ressources et services de santé du ministère de la Santé et des Services humains accorde une subvention à la FLA; Subvention pour l’abus de substances et l’administration des services de santé mentale H TI à la FLA; Le programme national de formation des chercheurs en sciences médicales des Instituts de recherche en santé de l’Université de Yale à DS-R et SB LES est un chercheur de la Faculté de médecine Robert Wood Johnson

Supplément de parrainage

Cet article a été publié dans le cadre d’un supplément intitulé «Buprénorphine et soins primaires VIH: nouvelles opportunités pour un traitement intégré», parrainé par l’Institut national sur l’abus des drogues, les National Institutes of Health, Service de santé publique, US Department of Health and Human Services

Conflits d’intérêts potentiels

Tous les auteurs: pas de conflits