Contexte Des épidémies récentes aux Pays-Bas ont permis le suivi en laboratoire d’une grande série de patients atteints de fièvre Q aiguë et l’évaluation d’algorithmes de test pour détecter la fièvre Q chronique, une maladie à morbidité et mortalité importante. Méthodes Pour les patients avec fièvre Q aiguë, anticorps IgG Coxiella burnetii a été déterminée en utilisant un test d’immunofluorescence à, et des mois de suivi Polymerase réaction en chaîne PCR a été réalisée après des mois et sur des échantillons sériques antérieurs avec un titre d’anticorps de phase I IgG ≥: Résultats En% de patients, la phase IgG II Les titres d’anticorps sont restés élevés ≥: à, et des mois de suivi Trois mois après la fièvre Q aiguë,% des patients avaient un titre en IgG de phase I ≥: qui devenait négatif plus tard en%. titres de phase II Onze cas de fièvre Q chronique ont été identifiés sur la base du profil sérologique, des résultats de la PCR et de la présentation clinique Six de ces patients étaient connus pour avoir Facteurs de risque au moment de la fièvre Q aiguë Lors d’une comparaison de divers algorithmes sérologiques, le titre de la phase I de l’IgG ≥ mois avait la sensibilité la plus favorable et la valeur prédictive positive pour la détection de la fièvre Q chronique. Pendant le suivi de la fièvre Q aiguë, le diagnostic de fièvre Q chronique, nécessitant un traitement antibiotique à long terme, doit reposer principalement sur des critères cliniques. Des stratégies sérologiques de suivi différentes sont nécessaires chez les patients avec et sans facteurs de risque connus de chronicisation. Fièvre Q

La fièvre Q, une maladie zoonotique causée par la bactérie Coxiella burnetii, est apparue aux Pays-Bas chez les petits ruminants chez les humains et chez les humains à la fin de l’année, & gt; La fièvre Q aiguë peut évoluer vers une fièvre Q chronique, une maladie potentiellement mortelle chez% des patients Patients ayant une pathologie antérieure de des greffes; personnes immunodéprimées; et les femmes enceintes sont à risque de fièvre Q chronique Le suivi sérologique des patients atteints de fièvre Q aiguë est considéré comme essentiel pour la détection précoce et le traitement rapide de la fièvre Q chronique. L’infection par Cburnetii s’accompagne d’une variation de phase antigénique; en général, les anticorps de phase II sont suivis par les anticorps de phase I. Les anticorps IgM de la phase II apparaissent – jours après le début de la maladie aiguë, suivis des anticorps IgG de la phase II Par la suite, les anticorps IgG de phase I prédominent. Les anticorps IgG de phase I sont plus fréquents que les IgG de phase II, la persistance ou l’augmentation de taux élevés d’anticorps IgG de phase I, ou la réapparition de ces anticorps Lors de la fièvre Q aiguë, l’ADN de C burnetii ne peut être détecté dans les échantillons sériques que lors des premières semaines de la maladie, avec des sensibilités rapportées de% -% Dans la fièvre Q chronique, la PCR sérique peut à nouveau devenir positive, et il a été proposé que le diagnostic final de la fièvre Q chronique puisse être posé lorsqu’un profil sérologique suspect est associé à un résultat PCR positif Immunofluorescence L’IFA est considérée comme la méthode de référence pour le diagnostic sérologique de la fièvre Q aiguë et chronique. Cependant, il existe une incertitude considérable quant à la valeur des tests sérologiques pour identifier les cas chroniques. ont été soumis au Centre national français de référence pour les Rickettsies et ont été recueillis dans différentes régions pendant de nombreuses années et fusionnés pour analyse . La situation aux Pays-Bas nous a permis de surveiller un grand nombre de patients atteints de fièvre Q aiguë lors d’une épidémie. Le laboratoire régional de microbiologie de l’hôpital Jeroen Bosch de ‘s-Hertogenbosch est situé au centre d’une zone à forte incidence de fièvre Q dans le sud des Pays-Bas. Il a une population estimée de hôpitaux et ~ omnipraticiens Le laboratoire a mis en place un protocole de dépistage et de suivi conforme Les recommandations les plus courantes dans la littérature suggèrent un suivi sérologique de tous les cas aigus au, et mois après le diagnostic Les objectifs de cette étude étaient de décrire les profils sérologiques et les résultats PCR sur l’année de suivi des patients reçu un diagnostic de fièvre Q aiguë dans le laboratoire régional; identifier les patients de ce groupe atteints de fièvre Q chronique, sur la base des résultats sérologiques, des résultats de la PCR et de la présentation clinique; et définir le meilleur algorithme sérologique pour la détection de la fièvre Q chronique ou potentiellement chronique

MATÉRIAUX ET MÉTHODES

Définition de la fièvre Q aiguë et suivi sérologique

Les patients ont été référés par un médecin généraliste ou un médecin spécialiste pour confirmer le diagnostic présomptif de fièvre Q aiguë. Nous avons défini la fièvre Q aiguë confirmée en laboratoire comme étant des titres d’anticorps de phase II IgM et IgG ≥: avec un test IFA Focus Diagnostics ou un test positif. Résultats de la PCR précédant la séroconversion en IFA Tous les patients ayant reçu un diagnostic pendant et après une fièvre Q aiguë confirmée en laboratoire ont été invités à fournir un échantillon de sérum de suivi à, et mois Cette analyse rétrospective incluait uniquement les patients ayant présenté au moins un sérum échantillon à la visite de suivi du mois de l’IgG phase I anticorps et IgG phase II titres d’anticorps ont été déterminées en utilisant IFA dans tous les échantillons de sérum de suivi avec l’utilisation de dilutions -fold, initialement avec une dilution de:

PCR

La PCR a été réalisée rétrospectivement sur tous les échantillons sériques et sur les sérums antérieurs avec un titre d’anticorps de phase I IgG ≥: si suffisamment de sérum était encore disponible. La PCR en temps réel sur des échantillons sériques, ciblant l’élément d’insertion IS, a été décrite ailleurs. En résumé, l’ADN a été extrait de μL de sérum, auquel on a ajouté μL de phocine herpès virus PhHV, qui servait de contrôle interne PCR avec seuil de cycle PhHV Ct valeurs supérieures à la valeur Ct moyenne de PhHV des échantillons non inhibés écarts SDs ont été considérés comme inhibés Dans tous les essais, nous avons inclus les contrôles d’isolement de l’ADN NC; une fausse isolation soumise à la PCR et des témoins sans matrice NTC; une PCR avec des ingrédients PCR et de l’eau à la place de l’échantillon pour surveiller la présence de contaminants dans l’isolement et / ou des réactifs PCR

Définition de la fièvre Q chronique

La fièvre Q chronique confirmée était définie par la présence d’au moins des critères suivants: titre d’anticorps IgG de phase I ≥:, résultat de PCR positif ≥ mois après l’épisode aigu, et signes cliniques ou radiologiques interprétés par un médecin comme très évocateurs Fièvre Q Cependant, le diagnostic médical de la fièvre Q chronique et la décision de traiter ont été pris indépendamment de l’étude par une équipe de médecins spécialistes et reposaient sur les résultats sérologiques et PCR, la présence de facteurs de risque cliniques, les résultats d’imagerie radiologique, présentation, comorbidités et autres caractéristiques du patient Nous avons inclus des patients atteints de fièvre Q chronique qui avaient reçu un diagnostic avant juillet

Comparaison des algorithmes sérologiques

Nous avons calculé la sensibilité et la valeur prédictive positive pour différentes options de dépistage sérologique par rapport aux mesures de résultats: IgG de phase I: titre d’anticorps ≥: mois et fièvre Q chronique confirmée La sensibilité a été jugée importante, car le but d’une stratégie de suivi n’est pas Manquer des cas de fièvre Q chronique La valeur prédictive positive a été définie dans ce contexte comme la probabilité qu’un patient ait ou développera une fièvre Q chronique en cas de résultat positif au test de dépistage. La spécificité et une valeur prédictive négative sont des mesures moins utiles, car La fièvre Q chronique est une maladie rare et la grande majorité des personnes dépistées n’auront donc pas de fièvre chronique. Les données ont été analysées à l’aide d’Excel Microsoft et de SPSS, version SPSS.

RÉSULTATS

Profil de suivi sérologique

Des résultats de tests sérologiques de suivi de 12 mois étaient disponibles pour les patients dont un diagnostic de fièvre Q aiguë a été posé. Les premiers échantillons de sérum sur lesquels le diagnostic de fièvre Q aiguë a été posé ont été collectés de juin à décembre. Les signes attribués à la fièvre Q aiguë sont survenus de mai à novembre chez le% des patients pour lesquels cette information était disponible. Au mois de suivi, les résultats des tests sérologiques étaient disponibles pour% des patients et pour% des patients à mois. Pour le groupe total de patients atteints de fièvre Q aiguë Il y avait un large éventail de réponses d’anticorps IgG Dans% des patients qui ont fourni des échantillons de suivi, les anticorps IgG de phase I n’ont été détectés à aucun moment. IgG phase I titre d’anticorps ≥: resté élevé chez les patients à quelques mois aucun échantillon n’était disponible à des mois pour les patients et chez les patients à des mois Au mois, un n patients supplémentaires avaient un titre d’anticorps IgG de phase I élevé, qui étaient encore élevés au bout de quelques mois, alors que les patients avaient des titres d’anticorps IgG de phase I élevés pour la première fois depuis des mois. ≥: Titres d’anticorps IgG II à, et mois de suivi

Figure Vue détaillée Diapositive Diagramme des titres d’anticorps IgG dirigés contre les antigènes de phase I et de phase II de Coxiella burnetii, détectés par immunofluorescence au recul de -, – et -mois chez les patients présentant une fièvre Q aiguë Les lignes horizontales représentent la médiane Titres, les limites inférieure et supérieure des boîtes représentent les th et les percentiles th et les percentiles T représentent les th et les percentiles percentiles sont indiquées par des pointsFigure View largeDownload slideBox graphique des titres des anticorps IgG contre les antigènes de phase I et II de Coxiella burnetii détectés par immunofluorescence au recul de -, – et -mois chez les patients atteints de fièvre Q aiguë Les lignes horizontales à l’intérieur des boîtes représentent les titres médians, les limites inférieure et supérieure des boîtes représentent les percentiles th et th, et la Les barres T représentent les th et les percentiles Les valeurs aberrantes sont indiquées par des points

Résultat de la PCR

Un sérum suffisant était disponible pour l’analyse PCR rétrospective chez les patients ayant un titre d’anticorps IgG de phase I élevé: au mois de suivi Seulement de ceux testés positifs, avec des valeurs de Ct allant de à Deux de ces échantillons, un provenant d’un patient Fièvre Q, testée positive en double Le troisième échantillon a été testé positif pour les PCR dupliquées Seul ce dernier échantillon contenait suffisamment de sérum pour le test de réanalyse par PCR; Aucun échantillon de C burnetii n’a été détecté. Des tests sur un échantillon aléatoire d’échantillons de sérum provenant de patients ayant un titre d’anticorps IgG de phase I ont donné des résultats de PCR positifs, des valeurs de Ct et des résultats de PCR négatifs en double. Parmi les échantillons de sérum disponibles chez les patients ayant un titre d’anticorps de phase I IgG ≥: après plusieurs mois, testés positifs. L’échantillon du patient susmentionné qui avait un résultat PCR positif au bout de plusieurs mois et qui développait une fièvre chronique Q affichait des valeurs Ct et patient dans le tableau Les autres échantillons testés positifs dans les PCR dupliquées, avec des valeurs de Ct allant de à Un seul de ces échantillons contenait suffisamment de sérum pour la réanalyse de la PCR Ceci donnait à nouveau un résultat positif, avec une valeur Ct de et un résultat PCR négatif d’échantillons de sérum provenant de patients ayant un titre en IgG de phase I: tous les mois ont été testés négatifs avec l’utilisation de la PCR en temps réel de C burnetii des échantillons de mois testés en utilisant la PCR, Les échantillons ont été testés négatifs, les échantillons testés positifs et l’échantillon n’a pas pu être évalué en raison de l’inhibition. Le seul échantillon testé positif en double, avec des valeurs Ct de et, provenait d’un patient atteint de fièvre Q chronique. les PCR en double, avec les valeurs Ct de,,,,, et seulement l’échantillon avec une valeur de Ct était approprié pour un nouveau test et apparaissaient ensuite négatifs en double Tous les contrôles négatifs en C burnetii en temps réel et les contrôles sans matrice testés pendant les analyses resté négatif

Tableau Caractéristiques des cas confirmés de fièvre Q chronique chez les patients présentant une fièvre Q aiguë Patient sans sexe Âge Sérologie mensuelle Sérologie mensuelle Sérologie mois PCR Valeur Ct Facteur de risque clinique connu au moment du diagnostic Fièvre Q aiguë Signes cliniques au suivi Traitement IgG I IgG II IgG I IgG II IgG I IgG II m:::::: À mois / undet Maladie valvulaire cardiaque Endocardite Au mois m:::::: Mois / Aucun Anévrysme infecté Au mois m:::::: At mois / Maladie de la valve cardiaque Endocardite Au mois m:::::: Au mois / Maladie vasculaire Anévrysme infecté Mois mois na:::: Négatif Aucun Fièvre persistante, eczéma nummulaire Au mois m:::::: Au mois / Maladie vasculaire Aucune Aux mois f:::::: À mois / non Aucune Aucune Aucun traitement m:::::: Négative Valvulopathie Endocardite Au mois f:::::: Négatif Maladie de la valvule cardiaque Aucun Au mois f na na:::: À mois / indet Inconnu Inconnu Aucun traitement m:::::: À mois / indet Inconnu Inconnu Aucun traitement Patient non Sexe Âge Sérologie à mois Sérologie mensuelle Sérologie mensuelle PCR Valeur Ct Facteur de risque clinique connu au moment du diagnostic Fièvre Q aiguë Signes cliniques de suivi Traitement IgG I IgG II IgG I IgG II IgG I IgG II m:::::: Au mois / Maladie de la valvule cardiaque Endocardite Au mois m:::::: Mois / Aucun Anévrysme infecté Au mois m:::::: Mois / Maladie de la valvule cardiaque Endocardite Au mois m:::::: Au mois / Maladie vasculaire Anévrysme infecté Au mois mois na na:::: Négatif Aucun Fièvre persistante, eczéma nummulaire Au mois m:::::: Au mois / Maladie vasculaire Aucune Au mois f:: :::: À mois / non Néant Aucun Aucun traitement m:::::: Négatif Valvulopathie Endocardite Au mois f:::::: Négatif Maladie de la valvule cardiaque Aucun Au mois f na na:::: Au mois / Indéterminé Inconnu Inconnu Aucun traitement m:::::: À mois / non inconnu Inconnu Sans traitement REMARQUE na, aucun échantillon de sérum disponible; undet, indéterminé Ct valueView Large

Caractéristiques des patients atteints de fièvre Q chronique

En juillet, les patients du groupe de patients atteints de fièvre Q aiguë avaient reçu un diagnostic de fièvre Q chronique. L’âge moyen des patients atteints de fièvre Q chronique était de plusieurs années, dont le pourcentage était de sexe masculin. n’a pas développé la fièvre Q chronique avait un âge moyen de plusieurs années, les années, dont% étaient des hommes La différence d’âge était statistiquement significative Test t de Student, P & lt; , mais la différence de sexe n’était pas statistiquement significative χ test, P = Tableau montre les détails des patients qui ont été identifiés avec la fièvre chronique Q Sept de ces patients ont commencé un traitement avec doxycycline mg par jour et hydroxychloroquine mg par jour Patient in Table n’a pas un profil sérologique suspect au cours de la période de suivi mais admis à l’hôpital plusieurs mois après l’épisode aigu de fièvre Q avec anévrysme éclaté et avec un résultat PCR positif sur les échantillons sériques et vasculaires Le patient présentait initialement une endocardite streptococcique mais recevait un diagnostic Le patient avait des titres élevés d’anticorps à la présentation initiale et a reçu des mois de traitement prophylactique avec la doxycycline et l’hydroxychloroquine en raison d’un remplacement récent de la valvule cardiaque. Ce patient a présenté des titres d’IgG I procédures de diagnostic telles que radiol Neuf des patients atteints de fièvre Q chronique ont montré des titres persistants ou croissants pour la phase I de l’IgG en plus des titres d’anticorps IgG de phase II. Les patients qui présentaient un anticorps IgG de phase I décroissant. On a commencé un traitement antibiotique à long terme dans quelques mois après l’épisode de fièvre Q aiguë. Huit% des patients avec une fièvre Q chronique confirmée avaient des titres d’anticorps de phase I IgG ≥: à la fois et mois, alors que cela se produisait chez seulement% des autres patients Deux patients avec fièvre Q chronique avaient un titre d’anticorps de phase I IgG supérieur au titre d’anticorps de phase II IgG, un à des mois et un et des mois Il n’y en avait qu’un patient dans l’ensemble de données complet qui avait un titre en IgG de phase I supérieur au titre en IgG de phase II au suivi de six mois seulement Six des patients atteints de fièvre Q chronique étaient déjà connus Les facteurs de risque cliniques au moment du diagnostic de la fièvre Q aiguë ont été suivis de près. Quatre autres patients,, et dans le tableau n’étaient pas connus pour avoir des facteurs de risque cliniques et ont été détectés au mois de suivi

Algorithmes sérologiques

Le tableau montre la sensibilité et les valeurs prédictives positives de différentes options de dépistage sérologique au cours des mois de suivi, pour la détection de la fièvre Q chronique et pour la détection d’un titre d’anticorps IgG de phase I ≥: mois. ont commencé un traitement antibiotique à long terme peu de temps après l’épisode de fièvre Q aiguë dyspepsie. La combinaison la plus favorable de sensibilité et de valeur prédictive positive a été obtenue en criblant un titre d’anticorps IgG de phase I ≥: au mois

Sensibilité de table et valeur prédictive positive PPV de titres élevés d’anticorps IgG dirigés contre des antigènes de phase I et de phase II de Coxiella burnetii en immunofluorescence après un épisode aigu de fièvre Q pour la détection de la fièvre Q chronique et la détection d’un anticorps IgG de phase I élevée Niveau à -moisonnement Suivi Test de dépistage Mois de suivi Nombre de patients IgG I ≥: mois n = Fièvre Q chronique confirmée n = Sensibilité% IC PPV% CI Sensibilité% IC PPV% CI IgG I ≥:% -% – % -% – IgG I ≥:% -% -% -% – IgG I ≥:% -% -% -% – IgG I ≥:% -% -% -% – IgG I ≥: et% -% -% -% – IgG II ≥:% -% -% -% – IgG II ≥:% -% -% -% – IgG II ≥: et% -% -% -% – IgG I≥: et IgG II≥:% -% -% -% – Test de dépistage Mois de suivi Nombre de patients IgG I : mois n = Fièvre Q chronique confirmée n = Sensibilité% IC PPV% IC Sensibilité% IC PPV% CI IgG I ≥:% -% -% -% – IgG I ≥:% -% -% -% – IgG I ≥ :% -% -% -% – IgG I ≥:% -% -% -% – IgG I ≥: et% -% -% -% – IgG II ≥:% -% -% -% – IgG II ≥: % -% -% -% – IgG II ≥: et% -% -% -% – IgG I≥: et IgG II≥:% -% -% -% – Voir grand

DISCUSSION

Les titres d’anticorps de phase I IgG supérieurs aux titres d’anticorps de phase II IgG ont été rarement observés Dans notre analyse, un titre d’anticorps de phase I IgG ≥: à mois avait la sensibilité la plus élevée pour détecter la fièvre Q chronique, mais la probabilité de Les titres d’anticorps IgG de phase I les plus élevés ≥ mois: après quelques mois après la normalisation de l’épisode de fièvre Q aiguë, les titres élevés d’anticorps de la phase II de l’IgG sont demeurés élevés au cours des mois suivants. est cohérent avec les résultats des études précédentes que les titres d’anticorps de phase II IgG restent à un niveau élevé constant pendant près d’un an et diminuent ensuite lentement Un titre d’anticorps IgG de phase II constamment élevé a été suggéré comme indicateur de fièvre Q chronique. Cependant, ceci a eu une valeur prédictive positive très faible dans notre population d’étude. Nos résultats de PCR n’ont pas montré un modèle cohérent, et les valeurs de Ct des résultats de test positifs étaient générales. Les signaux de PCR positifs étaient faibles Neuf patients qui n’étaient pas suspectés d’avoir une fièvre Q chronique ont été testés positifs, en double exemplaire Quatre de ces échantillons ont pu être retestés, et le signal positif n’a été confirmé que dans l’échantillon. sujets testés positifs dans l’une des séries, nous ne pouvons pas exclure la contamination, surtout compte tenu du nombre d’échantillons de fièvre Q testés dans notre laboratoire D’autre part, nous ne pouvons exclure la possibilité que certains de ces patients soient encore infectés par C burnetii % de patients avec des résultats de laboratoire suggérant une fièvre Q chronique Taux d’anticorps IgG de phase I ≥: ou un résultat PCR positif au suivi mais sans signes cliniques Des cas d’infection subclinique ont été décrits et posent le dilemme thérapeutique de savoir si les patients doivent recevoir des antibiotiques traitement Le diagnostic de fièvre Q chronique a de grandes implications, nécessitant un traitement antibiotique prolongé et, occasionnellement, y, intervention chirurgicale La décision de commencer le traitement doit être prise en tenant compte de toutes les caractéristiques du patient, y compris les signes cliniques, les facteurs de risque cliniques et les résultats des tests sérologiques et de PCR. Dans cette série,% des patients atteints de fièvre Q chronique présentaient une endocardite, presque invariablement chez des patients souffrant de troubles valvulaires cardiaques préexistants. Conformément aux recommandations internationales, dépistage actif des troubles de la valvulopathie cardiaque chez les patients atteints de Q aigu. une fièvre a été réalisée aux premiers stades de la flambée aux Pays-Bas. Cependant, en échographie de routine, des anomalies valvulaires cardiaques ont été observées chez% des patients atteints de fièvre Q aiguë, dont la majorité n’avait aucun signe clinique Aucun des patients n’a progressé vers une maladie chronique. le dépistage échocardiographique a été interrompu Une limitation de cette étude est que Cependant, les demandes de diagnostic en laboratoire de la fièvre Q provenaient soit de médecins généralistes, soit de médecins hospitaliers en raison de signes cliniques évocateurs d’une fièvre Q aiguë. Nous en concluons que Pour le suivi microbiologique des patients atteints de fièvre Q aiguë, il est essentiel de faire la distinction entre les patients avec et sans facteurs de risque connus de fièvre Q chronique. Un schéma de suivi rigoureux est nécessaire si les patients atteints de fièvre Q aiguë présentent des facteurs de risque, La grande variation des résultats des tests sérologiques et PCR à différents moments de suivi souligne le fait que le diagnostic de la fièvre Q chronique et la décision de commencer un traitement antibiotique à long terme doivent être basés principalement sur Pour des raisons cliniques Dans notre hôpital, nous effectuons des tests de sérologie et de suivi PCR à, et mois pour les patients présentant des facteurs de risque. groupe, des titres d’IgG persistants et élevés contre les phases I et II indiquent une fièvre Q chronique Le dépistage de suivi après trois mois n’est pas utile chez les patients atteints de fièvre Q aiguë sans facteurs de risque Sur la base de l’expérience acquise, notre hôpital mois seulement après un épisode aigu de fièvre Q Nous sommes incertains quant à la période d’incubation pour la fièvre Q chronique D’autres cas de fièvre Q chronique peuvent encore apparaître dans le groupe que nous avons étudié Pour cette raison, la présente étude se poursuit et inclut des patients Nous remercions Marianne van der Sande et Roel Coutinho pour leur critique d’une version antérieure de ce manuscrit Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit signaléTous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels de Intérêts Les conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués dans les remerciements section